Saturday, January 31, 2009

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

DAFTAR ISI

Kata Pengantar
1. Diabetes Melitus
2. Obstruksi Usus
3. Perawatan Terapi Intravena
4. Perawatan Luka

Diabetes Melitus (DM)

Tujuan Dan Hasil Perawatan
1. Pasien kembali kestatus perawatan diri secara mandiri dengan mobilitas fungsional. Tanda vital DBN untuk pasien.
2. Kadar glukosa darah dikontrol dengan diet atau medikasi; tidak keton dalam urine.
3. Pasien, keluarga, dan pemberi perawatan dapat mendemontrasikan pemantauan mandiri kadar glukosa secara akurat.
4. Pasien, keluarga, pemberi perawatan dapat melakukan secara mandiri pemberian obat agens hipoglikemik.
5. Pasien terbebas uji komplikasi penyakit yang aktif.

Data Subjektif
Pasien mengeluh nyeri abdomen dan mual berat. Pasien mengatakan bahwa ia tidak mengalami defekasi dalam 10 hari.
Data Objektif
1. Tanda vital
2. I & O
3. Nyeri abdomen
4. Distensi abdomen
5. Mucus rectum dan darah
6. Muntah
7. Nilai lab (yaitu hitung sel darah, elektrolit)
8. Rontgen
Hal-hal Yang Didokumentasikan
Slang NG dipertahankan pada isapan intermiten yang rendah; mengalirkan isi gaster berwarna hijau dengan jumlah yang sedang; drainage NG sebanyak 150 cc pada shift ini pasien tetap puasa untuk pembedahan pada pagi hari.
Komplikasi medis potensial
Dehirasi
Fisura rectal
Gangguan elektrolit
Mual, muntah
Obstruksi usus
Perforasi

Hasil yang diharapkan pada pemulangan pasien
Pemulangan kerumah tanpa mengalami infeksi
Pasien, keluarga, dan pemberi perawatan diberitahukan untuk mengikuti aturan diet dan defekasi yang baru

Perawatan Terapi Intravena
Tujuan dan hasil perawatan
Keperwatan
1. Pasien kembali dapat merawat diri sendiri atau kembali keststus sebelum hospitalisasi.
2. Berat badan pasien stabil dalam rentang 10% dari BB normal.
3. Martabat dan prifasi pasien dihargai, saat bantuan perawatan diri dan ADL diberikan.
4. Keluarga dapat menyatakan poin penting yang berhubungan dengan piñata laksanaan penyakit .
Data Subjektif
Pasien menjelaskan rasa nyeri tekan pada tempat IV. Pasien mengatakan nbahwa ia belum membilas Hickman.
Data Objektif
1. Tanda vital
2. Tetesan infuse yang dianjurkan
3. Berat badan
4. Bengkak dan kemerahan pada temapt IV
5. Turgor kulit
6. Pasien mendapat terapi antibiotic selama 6 minggu.
Hal-hal yang didokumentasikan
Tempat penusukan IV dikaji untuk adanya tanda infeksi: kemerahan, nyeri tekan, hangat, dan/atau bengkak; tidak ada tanda infeksi.
Perawat menjelaskan prosedur pemasangan IV kepada pasien dan keluarga
Pasien dianjurkan untuk tidak menggerakkan lengan yang terpasang IV secara berlebihan karena kateter beresiko untuk bergeser/ terlepas, yang menyebabkan infiltrasi pada tempat penusukan IV
Perawat menjelaskan infusional pump (alat untuk menyuntikan cairan) pada pasien
Perawat member tahu pasien untuk melaporkan adanya nyeri, nyeri tekan, atau bengkak.

Komplikasi Medis Potensial
CHF/ edema paru-paru
Emboli udara
Flebitis
Infeksi
Infiltrasi
Keteter patah
Kelebihan cairan
Ketidakseimbangan elektrolit
Pembekuan VCP, alat akses vena
Selulitis
Sepsis
Thrombosis

Pengkajian Kritis
Temuan yang memerlukan perhatian segera
1. Perubahan tingkat kesadaran- jika pada pasien dipasang alat akses sentral (kateter atau port) perubahan tingkat kesadaran dap[at mengidentifikasikan embolisme udara, yang menyebabkan resiko stroke pada pasien.
2. Sesak napas-mungkin akibat kelebihan cairan IB, atau edema paru (jika tidak menoleransi produk darah), atau pneumotorak (jika kondisi ini muncul setelah pemasangan jalur sentral), yang merupakan resiko pemasangan jalur sentral, sehingga memerlukan rontgen dada setelah pemasangan tersebut.
Perawatan Trakeostomi
Tujuan dan hasil perawatan
Keperawatan
1. Pasien kembali dapat merawat diri sendiri atau kembali kestatus sebelum hospitalisasi. Pasien mempertahankan pembersihan jalan napas ndan pola napas yang efektif\
Oksigenasi pasien adekuat
Pasien yang mempertahankan ,obilitas fisik yang optimal dalam batas penyakit.
Pasien dapat mendemonstrasikan strategi koping yang efektif.
Pasien dapat menyatakan control terhadap atau pengurangan ansietas.
Pasien dan pemberi perawatan dapat mendemonstrasikan perawatan trakeostomi danmelakukan isap lender.
Status nutrisi/hidrasi yang adekuat dipertahankan.
Berat badan pasien stabil dalam rentang 10% dari BB normal.
Pada pasien tidak terdapat tanda-atau gejala infeksi
Kegiatan rutin sehari-hari pasien dan keluarga diatur untuk menyeimbangkan periode aktivitas dan istirahat
Pasien dapat berkomunikasi secara efektif dengan berbicara atau beberapa bentuk komunikasi lain.
Pasien secara aktif berpartisipasi dalam pengambilan keputusan perawatan dan aktivitas sehari-hari.

Perawatan Luka
Tujuan dan hasil perawatan
Keperawatan
1. Pasien kembali dapat merawat diri sendiri.
2. Luka pasien menunjukkan penyembuhan.
3. Pada pasien tidak ada tanda atau gejala infeksi
4. Pasien, keluarga, dan pemberi perawatan dapat merawat pasin dan melakukan tindak lanjut perawatan diorumah.
A. Terapi fisik
Pasien dap[at menigkatkan mobilitas atau aktivitas sampia mampu.
Pasien dapat menggunakan alat bantu yang aman.
Keluarga atau pemberi perawatan mendemonstraikan;
Teknik berpindah yang aman
Program latihan
Pemberian posisi yang tepat
B. Terapi Okulasi
Pasien dapat berpartisipasi dalam perawatan diri dengan teknik dan alat bantu adaptif.
Pasien mempunyai aktivitas diwaktu luang/aktivitas pengalihan perhatian.
Pasien menyeimbangkan program aktivitas dengan periode istirahat
C. Terapi nutrisi
Berat badan pasien dalam rentang 19% dari BB ideal.
Pasien, keluarga, dan pemberi perawatan dapat mlenjelaska n hubungan antara diet dan penyembuhan.
D. Social
pasien dan keluarga menggunakan mekanisme koping yang positif. Masalah diidentifikasi, dan rujukan kesumber yang tepat dilakukan. Pasien dipulangkan ketingkat lingkungan perawatan yang tepat.

Data subjektif
Pasien menyatakn nyeri pada bagian tubuh yang dibedah berkurang setelah mendapat medikasi nyeri
Pasien menyangkal adanya nyeri tekan pada area kemerahan di sekitar insisi.
Data Objektif
1. Tanda vital
2. Lokasi luka, deskripsio, lokasi, eksudat
3. Adanya keteter urine dan kateter lain
4. Suara napas
5. Tingkat kesadaran
Hal-hal Yang Didokumentasikan
1. Pasien mulai mendapat dosis pertama antibiotic.
2. Pasien mendapat medikasi nyeri sebelum penggantian balutan
3. Ahli bedah menemui pasien untuk mengevaluasi perlunya cangkokan kulit
4. Pasien mendapat medikasi nyeri sebelum debridement
5. Balutan salin normal lembap-kering diganti seiap 4 jam; pasien mendapat medikasi nyeri-30 menit setiap penggantian balutan.
Hasil yang diharapkan pada pemulangan pasien
Pemulangan kerumah; kembaliu kestatus perawayan mandiri
Pemulangan kerumah, dengan dukungan dari keluarga dan pemberi perawatan.
Pemulangan kerumah dengan mendapat pelayanan kesehatan dirumah untuk perawatan yang berkelanjutan
Pemulangan ke fasilitas perawatan lanjutan.

No comments: